DANE WNIOSKODAWCY*
…………………………….
Imię i nazwisko
…………………………….
Adres do korespondencji 
…………………………….
Adres e-mail
…………………………….
Nr telefonu: 

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 oraz art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (tekst jednolity: Dz.U. z 2022 r., poz. 902) zwracam się z prośbą 
o udostępnienie informacji w następującym zakresie: 
………………………………………………..……………………………………………..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Forma udostępnienia informacji**:
□ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
□ kserokopia
□ pliki komputerowe
□ inny……………………………………………………………………
Rodzaj nośnika, na którym udostępniona zostanie informacja**:
□ CD-ROM;
□ forma papierowa;
□ inny …………………………………………………………………..
Sposób udostępnienia informacji**:
□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres ................................................................ 
□ Przesłanie informacji pocztą na adres*** ……………………………………………………

.......................................................................................................................................................
□ Uzyskanie informacji w urzędzie /odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* dane osobowe i adres nie są wymogiem koniecznym, chyba że dotyczą korespondencji zwrotnej
** proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
***wypełnić jeśli adres jest inny niż podany 
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji  publicznej, o ile miałby ponieść dodatkowe koszty związane ze wskazanym we wniosku sposobem udostępniania lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku.